PCOS e anovulazione
La sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) è un disturbo altamente diffuso che rappresenta una causa comune di infertilità femminile e che colpisce diversi aspetti della salute generale delle donne, con effetti anche a lungo termine. La prevalenza mondiale varia dal 4 al 21% delle donne sulla base dei diversi criteri diagnostici utilizzati. I criteri di Rotterdam (2003), sono oggi i criteri raccomandati dagli esperti di fertilità per la diagnosi di PCOS ed è necessaria la presenza di due dei seguenti tre fattori per definire la diagnosi: disfunzione ovulatoria cronica; iperandrogenismo clinico o biochimico (HA); ed ecografia che evidenzia la morfologia dell’ovaio policistico, ossia 12 o più cisti ovariche con 2-9 mm diametro per ovaio e/o volume ovarico ≥10 cm3. Le caratteristiche cliniche della PCOS sono varie e includono: disfunzioni riproduttive (infertilità, rischi legati alla gravidanza), disturbi metabolici (obesità, insulino-resistenza (IR), diabete gestazionale (GDM), diabete di tipo II (DM2) e fattori di rischio cardiovascolare), oltre che caratteristiche psicologiche (quali ansia e depressione, compromissione della qualità della vita, dell’immagine corporea e disturbi dell’alimentazione). La funzione ovarica può essere influenzata da diversi fattori, come l’essere in sovrappeso e/o avere una elevata concentrazione di LH (ormone luteinizzante) e un ridotto livello di FSH (ormone follicolo stimolante). L’infertilità colpisce il 40% delle donne con PCOS e circa l’80% delle donne che ne soffrono ha un’infertilità ovulatoria da PCOS, in breve le ovaie delle donne con PCOS sono incapaci di espellere un ovocita maturo nelle tube di Falloppio (1).
Modifiche dello stile di vita
Prima di ricorrere alle tecniche di PMA, in caso di problemi ovulatori, si fa capo alla legge che disciplina tali tecniche in Italia che è la legge 40 del 2004, che regola l’accesso a queste tecniche e stabilisce come fare ricorso alla fecondazione assistita. In particolare, questa normativa stabilisce che “Il ricorso alla procreazione medicalmente assistita è consentito qualora non vi siano altri metodi terapeutici efficaci per rimuovere le cause di sterilità o infertilità” (2). In realtà diversi studi scientifici hanno dimostrato che già solo intervenendo sulle problematiche metaboliche si può provare ad indurre l’ovulazione. La modifica dello stile di vita è la migliore gestione iniziale per le donne obese con PCOS in cerca di gravidanza anche combinata con un’adeguata attività fisica e/o interventi comportamentali per la perdita di peso (3). Uno studio recente ha infatti dimostrato come la perdita di peso di non più del 10% provoca un miglioramento del ciclo mestruale nell’80% e della gravidanza nel 29% (4).
Terapie precedenti alle tecniche di PMA
Le linee guida internazionali riconoscono l’utilizzo di diverse terapie farmacologiche e non per migliorare segni e sintomi della PCOS, incluso il problema ovulatorio (5,6):
- Contraccettivi orali: di solito il trattamento d’elezione per le donne che non desiderano una gravidanza è la pillola, ossia una combinazione di ormoni in grado di regolare i periodi mestruali e l’ovulazione, ridurre l’acne e l’irsutismo, abbassare i livelli di androgeni o diminuirne la produzione, a volte migliorando la fertilità.
- Farmaci per aumentare la sensibilità all’insulina: questi farmaci migliorano la risposta del corpo alla secrezione di insulina, diminuendo la quantità di zuccheri circolanti nel sangue. Alcuni studi sembrano dimostrare che un uso nel breve periodo permette di: regolare il ciclo mestruale e l’ovulazione, ridurre l’infertilità associata alla sindrome da ovaio policistico, ridurre l’irsutismo, ridurre l’acne.
- Antiandrogeni: questi farmaci hanno come obiettivo la riduzione nella produzione di androgeni o il limitarne l’attività. Il trattamento con antiandrogeni: abbassa i livelli di androgeni, riduce i segni di irsutismo, tratta l’acne e le calvizie.
- Inositoli: spesso utilizzati per aumentare la sensibilità all’insulina (metformina e glitazoni) presentano degli effetti gastrointestinali. L’inositolo, una molecola naturale, è capace di agire come secondo messaggero dell’insulina senza presentare gli stessi effetti avversi delle terapie farmacologiche. Numerosi studi clinici hanno dimostrato che l’assunzione costante di myo-inositolo è in grado di ripristinare sia la funzionalità ovarica che metabolica. Le ultime ricerche si stanno rivolgendo oggi a un uso combinato di Myo-inositolo e D-chiro-inositolo, in quanto in grado di lavorare sul fattore metabolico molto più velocemente del solo Myo-inositolo. Tale velocità di azione si rende necessaria nelle donne con PCOS che presentano sovrappeso od obesità e nelle quali i fattori metabolici hanno una componente di rischio più elevata.
Quando si ricorre alla PMA in caso di PCOS?
Principalmente la fecondazione in vitro viene considerata quando una donna con PCOS anovulatoria non raggiunge la gravidanza con specifiche terapie per indurre l’ovulazione o quando sono presenti fattori tubarici e/o fattori maschili. Spesso nelle donne con PCOS non è solo presente un problema di induzione dell’ovulazione ma anche un problema relativo alla scarsa qualità ovocitaria che impedisce la maturazione, la fecondazione, e gli embrioni di buona qualità.
Tecniche di PMA: una panoramica
Le tecniche di fecondazione assistita sono generalmente suddivise, sulla base della loro complessità, in tecniche di primo, secondo e terzo livello. Nella prima categoria rientra l’inseminazione artificiale che prevede l’introduzione dello spermatozoo nella cavità uterina, contestualmente al monitoraggio dell’ovulazione, per agevolare l’incontro spontaneo dei due gameti. Rispetto alla FIV non è necessario procedere al prelievo degli ovuli della donna. Si tratta di una procedura particolarmente indicata per quelle coppie nelle quali la donna abbia problemi di ovulazione o l’uomo presenti lievi problemi di motilità o di concentrazione dello sperma. La fecondazione in vitro, indicata nei casi più gravi è la procedura che comporta l’unione dei gameti al di fuori del corpo della donna e, successivamente, il transfer dell’embrione nell’utero. Nell’ambito della fecondazione in vitro è possibile distinguere la tecnica FIVET (Fecondazione in Vitro con Embryo Transfer) dalla tecnica ICSI (Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo) (2).
È importante in caso di PCOS e desiderio di gravidanza seguire le indicazioni del medico curante che saprà decidere gli step e indirizzare la paziente in caso di fallimenti con le terapie standar.
Fonti:
(1)Artini PG, Obino MER, Sergiampietri C, et al. PCOS and pregnancy: a review of available therapies to improve the outcome of pregnancy in women with polycystic ovary syndrome. Expert Rev Endocrinol Metab. 2018;13(2):87-98. doi:10.1080/17446651.2018.1431122;
(2)https://ivitalia.it/blog/principali-tecniche-fecondazione-assistita/;
(3)Balen AH, Morley LC, Misso M, et al. The management of anovulatory infertility in women with polycystic ovary syndrome: an analysis of the evidence to support the development of global WHO guidance. Hum Reprod Update. 2016;22(6):687-708. doi:10.1093/humupd/dmw025;
(4)Hollmann M, Runnebaum B, Gerhard I. Effects of weight loss on the hormonal profile in obese, infertile women. Hum Reprod. 1996;11(9):1884-1891. doi:10.1093/oxfordjournals.humrep.a019512;
(5)https://healthy.thewom.it/salute/ovaio-policistico/#cura;
(6)https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Polycystic-Ovary-Syndrome.
